沭醫保發〔2023〕4號

各鎮街醫保經辦機構，各定點醫藥機構，局機關各科室、醫療保險事業中心：

現將《2023年臨沭縣醫療保障工作要點》印發給你們，請結合各自實際，認真抓好貫徹落實。

臨沭縣醫療保障局

2023年4月21日

2023年臨沭縣醫療保障工作要點

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大精神和習近平總書記對醫療保障工作的重要指示批示精神，認真落實省市醫保工作會議要求，始終堅持以人民至上為根本立場、以推動醫療保障高質量發展為主題主線、以管好用好醫保基金為首要職責、以服務經濟社會發展為主要任務，全面深化醫療保障制度改革，不斷推動醫療保障高質量發展，為推動臨沭“走在前、進位次、提水平”貢獻醫保力量。

一、堅決扛牢全面從嚴治黨政治責任

1.強化政治機關建設。深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想、習近平總書記重要指示批示精神。做好黨的二十大及二十屆一中全會精神學習宣傳貫徹，扎實開展“講故事、學理論”活動。發揮黨建引領作用，深入推進黨群共建、文明創建，建設模范機關，推動黨的建設和醫保業務深度融合。落實意識形態工作責任制，妥善處置醫保領域意識形態風險。嚴格落實保密責任制度。

2.深化黨風廉政建設。落實全面從嚴治黨，強化作風紀律建設，扎實開展全縣醫療保障系統行風建設。鍥而不舍落實中央八項規定精神，持續“糾治四風”，推進黨員干部作風整頓常態化，持續開展醫保系統風險點排查防控。強化系統內黨風廉政建設，深化運用監督執紀“四種形態”，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐，持續推進全面從嚴治黨向縱深發展。

二、健全完善多層次醫療保障體系

3.健全門診共濟保障機制。按照上級部署要求，嚴格落實職工醫保門診共濟保障政策，穩妥調整職工醫保個人賬戶計入辦法。將符合條件的定點零售藥店提供用藥保障服務納入職工門診保障范圍。3月底前至少開通1家門診統籌藥店，4月底前實現開通門診統籌的藥店占符合條件的定點零售藥店的比例達到70%以上，5月底前全面實現“應納盡納”，滿足群眾購藥報銷需求。加強政策風險研判評估與應對，適時完善普通門診待遇政策。

4.優化完善醫保待遇政策。將城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥專項保障報銷比例提高到70％。社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構政策范圍內住院醫保報銷比例提高到90％。嚴格執行全省統一的門診慢特病基本病種及認定標準，建立門診藥品單獨支付政策，實施省基本目錄外病種的過渡政策，推動由病種保障向費用保障過渡。

5.發揮醫療救助兜底保障功能。助力鄉村振興，鞏固拓展脫貧攻堅成果，完善信息共享機制，建立動態管理臺賬，加強醫療救助資金預算、管理與規范使用，做好醫療救助對象的參保分類資助、大病保險傾斜和醫療救助，以及依申請救助，確保應保盡保、應助盡助。

6.推進醫保與商業保險深度融合。持續推進職工長期護理保險。聯合承保商業保險公司，牽頭推進居民長期護理保險省級試點。支持和規范定制型商業醫療保險“臨沂保”發展，實現縣內基本醫療保險與定制型商業醫療保險賠付“一站式結算”。

7.試行慢特病委托經辦管理。選取縣中醫醫院試行慢特病委托經辦管理，實現慢特病認定、就醫、購藥、結算閉環式管理，提高慢特病精細化管理水平，控制醫保基金不合理支出。

8.建立考核制度。制定醫療保障重點工作考核方案，將醫保重點工作納入對各定點醫療機構、各鎮街醫保服務站考核。月度考核結果與當月應撥資金撥付掛鉤；年終考核結果與年終清算、次年總額控制指標核算、縣對鎮街考核成績及評先樹優等掛鉤。

三、深化醫療保障重點領域改革

9.高質量推進DRG支付方式改革。積極落實DRG支付方式改革三年行動計劃，實現符合條件的住院醫療機構DRG付費全覆蓋，DRG付費醫保基金支出占住院醫保基金支出80％以上。提升DRG付費精細化管理水平，推進DRG支付方式改革走向深入。適時推進縣中醫醫院、縣精神衛生中心按定額或床日付費等支付方式改革。積極爭取開展門診APG和穩定期住院康復PDPM支付方式改革試點。

10.科學測算區域內付費控制總額。貫徹落實市局基本醫療保險基金區域總額控制有關要求，健全醫保經辦機構與定點醫療機構協商談判機制，科學制定縣內職工醫保、居民醫保基金付費控制總額，付費總額與月度考核結果、協議履行評價考核結果相掛鉤。

11.抓好醫藥服務價格政策落實。強化醫療服務價格宏觀調節能力，穩妥有序推進《臨沂市醫療服務項目價格（2023版）》在臨沭落地實施。完善藥品、醫用耗材、醫療服務價格監測體系，加強對短缺藥品、高值耗材、新冠病毒感染“乙類乙管”相關藥品耗材和門診常用藥品價格監測。開展口腔種植醫療服務收費和耗材價格專項治理，實施種植牙全流程價格調控。

12.做好新版國家醫保藥品目錄落地實施。從3月1日起，嚴格落實國家醫保藥品目錄，完善國家談判藥品“雙通道“保障機制，指導定點醫療機構和定點特藥藥店加強國談藥品配備，提高談判藥品的可及性。將國家新增談判藥品全部納入“雙通道”管理，規范提升“雙通道”標準化精細化管理。

13.扎實推進集采政策落實。認真落實國家集采、省級集采、省際聯采等各批次中選結果，保障持續穩定供應。落實中藥配方顆粒等藥品及超聲刀、腔鏡吻合器等高值醫用耗材省級集采，落地中藥飲片省際聯盟采購，集采藥品品種、醫用耗材類別分別累計達到500種、25類以上。全面實施集采藥品、醫用耗材采購供應監測，開展集采政策落地“回頭看”活動，加強全流程管理，扎實推進藥品耗材結余留用工作。

四、健全醫保基金安全監管體系

14.加強“兩定”機構協議管理。細化完善定點醫療機構、定點零售藥店醫保協議內容，科學設置協議指標，統籌考慮醫保基金承受能力、醫療服務能力等因素，健全完善“兩定”機構準入、退出機制。強化定點醫藥機構履約考核和評價，4月底前完成“兩定”機構協議簽訂工作。

15.完善基金監管聯席會議制度。充分發揮醫保基金監管聯席會議機制作用，加強與紀檢、公安、衛健、審計、市場監管、藥監等部門的協作配合，形成打擊欺詐騙保工作合力。全年召開醫保基金監管聯席會議不少于兩次。

16.持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。深入開展醫保基金使用專項整治行動，加大醫保基金稽核檢查力度，落實“雙隨機、一公開”聯合抽查比例不低于3%，突出檢查檢驗、康復理療等重點領域，依法嚴懲欺詐騙保等違法違規行為。加強醫保基金使用、長期護理保險、繳費基數稽核，創新DRG付費改革下的醫保基金稽核模式。

五、提升醫保經辦管理服務能力

17.深入實施全民參保計劃。持續推進全民參保計劃，做好靈活就業和新就業形態勞動者醫療保障，抓好全縣基本醫療保險參保擴面工作，完成市局下達的基本醫療保險參保58.47萬人的任務目標。

18.開展醫療保障服務示范點創建活動。積極申報市級醫療保障服務示范點創建，打造標準化醫保窗口，優化院端醫保服務，以點帶面推動醫保服務站點再規范、再提升，構建醫保15分鐘服務圈，實現縣鄉村三級醫保服務網絡全覆蓋。

19.持續強化行風建設。制定2023年度醫療保障系統行風評價方案，抓好行風評價綜合評定、體驗式評價及滿意度調查三方面工作落實，規范完善醫保經辦窗口建設，增強醫保經辦服務效能。結合2022年度行風評價情況，抓好反饋問題整改，積極爭創省級醫保經辦示范窗口。

20.加強內控制度建設。落實醫保經辦機構內部控制管理規程，針對醫療保險事業中心及各定點醫藥機構開展內控制度檢查全年不少于兩次。積極推進醫保內部控制子系統應用。

21.強化醫保政策培訓。加強醫保政策宣傳，定期舉辦“醫保大講堂”并組織知識測試。開展“醫保干部進基層”“醫保政策進萬家”活動。建立“醫保明白人”制度，加大醫保政策培訓力度，適時組織醫保政策知識競賽。

六、加強醫保信息化建設

22.深化醫保電子憑證激活應用。提升數字醫保服務水平，醫保電子憑證激活率達到95％，電子憑證結算率達到30%。加快推進醫保電子憑證全流程和移動支付應用，實現移動支付結算占比達到30%。積極開展醫保電子處方應用工作，3月底前至少有1家綜合性醫院成功接入電子處方中心。

23.全面推廣應用醫保智能監控系統。完善涵蓋事前提醒、事中控制、事后審核全過程智能監管和藥房視頻監控系統，實現“線上智能篩查+線下數據核查”有機結合，年內實現全縣一級及以上定點醫療機構全覆蓋。健全完善門診慢性病智能監控系統。

24.擴大異地就醫直接結算范圍。鞏固住院、普通門診省內和跨省異地就醫結算成果，實現符合條件的定點醫療機構異地聯網結算全覆蓋。新冠門診省內聯網醫療機構實現應開盡開，高血壓、糖尿病等5種門診慢特病跨省聯網定點醫療機構數量實現翻一番。

七、繼續做好新冠感染疫情防控醫療保障工作

25.落實新冠病毒感染“乙類乙管”醫療保障政策。嚴格落實國家、省市新冠病毒感染“乙類乙管”部署要求，及新冠病毒感染住院綜合保障和門急診專項保障政策。按規定做好醫保基金預撥付、新冠病毒感染患者救治、防疫藥品保供、新冠疫苗采購及接種費用保障、結算、清算等各項保障工作。