沭醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號(hào)

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，局機(jī)關(guān)各科室，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心：

為加快推進(jìn)我縣DRG支付方式改革工作，制定了《臨沭縣DRG支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案》，現(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

臨沭縣醫(yī)療保障局

2022年4月27日

臨沭縣DRG支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案

為深入貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，推進(jìn)我縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，按照《臨沂市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》及《臨沂市DRG支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》要求，結(jié)合我縣醫(yī)保工作實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，在全縣全面推進(jìn)DRG支付方式改革工作，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，從2022年到2024年全面完成DRG支付方式改革任務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種和醫(yī)保基金全覆蓋，提升全縣醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平和醫(yī)保基金使用績(jī)效，助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，切實(shí)保障群眾健康權(quán)益。

二、具體工作任務(wù)

按照“一年擴(kuò)面、兩年完善、三年深化”的思路，抓好四個(gè)方面的具體改革任務(wù)：

（一）實(shí)現(xiàn)三個(gè)全面覆蓋

1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋。在縣人民醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)DRG實(shí)際付費(fèi)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面，分階段分批次推進(jìn)，2022年8月底前，縣婦幼保健院完成DRG支付方式改革，2022年9月底前實(shí)現(xiàn)縣內(nèi)20家定點(diǎn)醫(yī)院（不含縣中醫(yī)醫(yī)院、縣精神衛(wèi)生中心）DRG付費(fèi)覆蓋率達(dá)到100%，并實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。縣中醫(yī)醫(yī)院、縣精神衛(wèi)生中心DRG支付方式改革待上級(jí)出臺(tái)政策后再適時(shí)開(kāi)展。

2.實(shí)現(xiàn)病種全面覆蓋（原則上達(dá)到90%以上）。啟動(dòng)DRG付費(fèi)改革后，2023年實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種全面覆蓋，入組率達(dá)到90%以上。

3.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全面覆蓋。2022年底前，DRG付費(fèi)醫(yī)保基金支出占轄區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金支出比例達(dá)50%以上。2023年底前，基金支出占比達(dá)70%以上。2024年進(jìn)一步鞏固完善，DRG付費(fèi)醫(yī)保基金支出占比全縣住院醫(yī)保基金支出比例達(dá)75%以上。

（二）建立完善四項(xiàng)工作機(jī)制

1.完善總額預(yù)算管理機(jī)制。統(tǒng)籌考慮全縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金承受能力、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格調(diào)整情況，以及助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展、持續(xù)提升群眾獲得感等因素，科學(xué)合理確定總額預(yù)算指標(biāo)。積極推進(jìn)區(qū)域總額預(yù)算管理，逐步以區(qū)域總額代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕對(duì)總額控制管理。

2.完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制。以病組（病種）、權(quán)重（分值）和系數(shù)三個(gè)核心要素為重點(diǎn)，建立規(guī)范化的管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。加強(qiáng)病組管理，以國(guó)家分組為基礎(chǔ)，優(yōu)化本地分組方案，提高分組效能；加強(qiáng)權(quán)重管理，更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值和公平公正導(dǎo)向，充分發(fā)揮引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置作用；加強(qiáng)系數(shù)管理，科學(xué)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，助推分級(jí)診療，吸引參保患者在本縣就醫(yī)，提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)保基金的使用績(jī)效。

3.完善運(yùn)行監(jiān)測(cè)與監(jiān)管機(jī)制。基于DRG付費(fèi)改革，建立醫(yī)保基金使用績(jī)效評(píng)價(jià)考核及激勵(lì)約束機(jī)制，細(xì)化完善組織管理、制度建設(shè)、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金年終清算撥付等掛鉤。建立符合DRG付費(fèi)特點(diǎn)的基金監(jiān)管機(jī)制，加大對(duì)分解住院、病組高套以及轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用、推諉患者、服務(wù)不足等違規(guī)問(wèn)題的打擊力度，助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制。積極構(gòu)建多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，在開(kāi)展普通住院按DRG付費(fèi)的同時(shí)，協(xié)同推進(jìn)長(zhǎng)期住院按床日付費(fèi)、普通門診按人頭付費(fèi)，門診慢特病按人頭付費(fèi)或按病種付費(fèi)，加強(qiáng)各種支付方式的針對(duì)性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性。積極探索將省內(nèi)異地住院病例納入DRG付費(fèi)管理，提高改革整體成效。結(jié)合實(shí)際建立完善問(wèn)題發(fā)現(xiàn)、爭(zhēng)議申訴、研究解決和結(jié)果反饋機(jī)制。加強(qiáng)專業(yè)專家隊(duì)伍建設(shè)、評(píng)議機(jī)制建設(shè)，支撐病種、權(quán)重（分值）和系數(shù)等核心要素動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商、良性互動(dòng)、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

（三）加強(qiáng)三項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)

1.加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)。建立醫(yī)保支付方改革DRG專家?guī)欤M織開(kāi)發(fā)系列培訓(xùn)課件，培養(yǎng)相對(duì)固定、講解能力強(qiáng)的培訓(xùn)人員，進(jìn)一步規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，豐富培訓(xùn)形式，保證培訓(xùn)規(guī)模，確保培訓(xùn)質(zhì)量，每年度培訓(xùn)不少于200人次。加強(qiáng)學(xué)習(xí)交流，強(qiáng)化階段總結(jié)和問(wèn)題整改，持續(xù)提升專業(yè)能力和水平。

2.加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。貫徹落實(shí)上級(jí)DRG付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程，遵循國(guó)家和省市明確的改革方向、步驟和路徑，統(tǒng)一規(guī)范全縣DRG付費(fèi)經(jīng)辦流程，嚴(yán)格落實(shí)階段性目標(biāo)任務(wù)、重點(diǎn)工作、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等。強(qiáng)化協(xié)議管理，將DRG付費(fèi)預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評(píng)價(jià)等納入定點(diǎn)協(xié)議管理，明確DRG付費(fèi)中違約行為的具體處理辦法。

3.加強(qiáng)示范點(diǎn)建設(shè)。遴選基礎(chǔ)條件扎實(shí)、制度標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、工作推進(jìn)有力、改革成效顯著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極推薦爭(zhēng)創(chuàng)全省、市DRG付費(fèi)改革示范醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以評(píng)促建、以點(diǎn)帶面，切實(shí)發(fā)揮典型示范、輻射帶動(dòng)作用，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在支付方式改革中的積極性。

（四）助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)四個(gè)提升

1.助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升編碼管理和病案質(zhì)控水平。進(jìn)一步推進(jìn)15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)落地應(yīng)用，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼、規(guī)范填寫病案首頁(yè)，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保基金結(jié)算清單。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金結(jié)算清單的數(shù)據(jù)質(zhì)控和校驗(yàn)，開(kāi)展病案和數(shù)據(jù)質(zhì)量提升專項(xiàng)行動(dòng)，結(jié)合醫(yī)保基金結(jié)算清單與病案首頁(yè)數(shù)據(jù)對(duì)比分析、專家評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理、提高病案質(zhì)量，確保醫(yī)保基金結(jié)算清單各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

2.助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升信息傳輸水平。指導(dǎo)、督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)國(guó)家規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求，組織力量校驗(yàn)醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來(lái)源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項(xiàng)邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，落實(shí)DRG付費(fèi)所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實(shí)時(shí)傳輸，分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時(shí)反饋、實(shí)時(shí)監(jiān)管。

3.助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)保服務(wù)水平。結(jié)合DRG付費(fèi)改革，進(jìn)一步抓好《協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)規(guī)范》《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行評(píng)價(jià)規(guī)范》兩項(xiàng)地方標(biāo)準(zhǔn)落地，指導(dǎo)、督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)保部門標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化水平，提升參保人就醫(yī)體驗(yàn)感的滿意度。

4.助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理水平。發(fā)揮DRG支付方式付費(fèi)、管理、績(jī)效考核評(píng)價(jià)等機(jī)制的激勵(lì)引導(dǎo)作用，強(qiáng)化運(yùn)行監(jiān)測(cè)、績(jī)效分析和情況反饋，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)找準(zhǔn)功能定位、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、加強(qiáng)內(nèi)部成本控制，加強(qiáng)內(nèi)涵式發(fā)展建設(shè)，不斷提升內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理水平，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效。

三、工作步驟

圍繞三年改革目標(biāo)，分階段、抓重點(diǎn)推進(jìn)改革工作。總體上劃分4個(gè)階段。

（一）籌劃部署階段（2022年1月—4月）。制定三年行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案，明確時(shí)間表和路線圖，整體謀劃部署改革工作。及時(shí)召開(kāi)全縣DRG支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃啟動(dòng)會(huì)議。

（二）改革推進(jìn)階段（2022年5月—12月）。加強(qiáng)與衛(wèi)健、財(cái)政等部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革協(xié)同，按照改革方案開(kāi)展數(shù)據(jù)采集治理、建立本地分組、加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)、強(qiáng)化人員培訓(xùn)、制定配套政策等工作。自2022年5月份起，按月調(diào)度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革推進(jìn)情況，加強(qiáng)實(shí)地調(diào)研檢查，對(duì)推進(jìn)進(jìn)度、工作方式、措施辦法等進(jìn)行實(shí)時(shí)掌握和把關(guān)指導(dǎo)。對(duì)重視程度不高和推進(jìn)不力的，將采取通報(bào)批評(píng)、約談等方式進(jìn)行督導(dǎo)。

（三）深化完善階段（2023年1月—12月）。對(duì)標(biāo)實(shí)現(xiàn)三個(gè)全面覆蓋、完善四項(xiàng)工作機(jī)制、加強(qiáng)三項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)、助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)四個(gè)提升等任務(wù)要求，進(jìn)一步深化DRG支付方式改革，突出目標(biāo)導(dǎo)向、問(wèn)題導(dǎo)向和結(jié)果導(dǎo)向，針對(duì)性解決存在的問(wèn)題不足，提升改革質(zhì)量，凸顯改革綜合效益。

（四）長(zhǎng)效運(yùn)行階段（2024年1月-12月）。突出加強(qiáng)精細(xì)化管理、促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展，結(jié)合DRG付費(fèi)運(yùn)行監(jiān)測(cè)和考核評(píng)估情況，持續(xù)優(yōu)化政策體系、加強(qiáng)協(xié)商談判、推進(jìn)協(xié)同改革、建立長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提升改革落地的質(zhì)量效果。

四、工作要求

（一）統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，充分把握醫(yī)保支付方式改革的必要性、緊迫性，確保思想到位、措施到位、行動(dòng)到位。要建立工作交流、調(diào)度和督導(dǎo)工作機(jī)制，及時(shí)解決工作中出現(xiàn)的困難和問(wèn)題，扎實(shí)有序推進(jìn)DRG支付方式改革，確保高標(biāo)準(zhǔn)完成改革任務(wù)。

（二）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保部門成立DRG付費(fèi)改革三年行動(dòng)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組，由局領(lǐng)導(dǎo)班子和有關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，協(xié)調(diào)推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革。要加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)健等部門的溝通協(xié)調(diào)，明確目標(biāo)任務(wù)和責(zé)任分工，形成工作合力。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要成立改革三年行動(dòng)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組，全面加強(qiáng)對(duì)改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保改革工作順利推進(jìn)。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。支付方式改革涉及多方利益，社會(huì)關(guān)注度高，必須加強(qiáng)宣傳解讀和輿論引導(dǎo)，形成廣泛的社會(huì)共識(shí)，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。要加強(qiáng)效果評(píng)估，講好改革故事，用事實(shí)講道理，用數(shù)據(jù)講效果，及時(shí)宣傳支付方式改革的進(jìn)展和成效，爭(zhēng)取社會(huì)各方的理解和支持。

附件：臨沭縣醫(yī)療保障局DRG支付方式改革三年行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

附件：

臨沭縣醫(yī)療保障局

DRG付費(fèi)改革三年行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

組 長(zhǎng)：邢連強(qiáng) 黨組書(shū)記、局長(zhǎng)

副組長(zhǎng)：李廣彥 黨組成員、副局長(zhǎng)

劉佰國(guó) 黨組成員、副局長(zhǎng)

成 員：王巖巖 待遇保障科科長(zhǎng)

崔會(huì)玲 規(guī)劃財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)

葛運(yùn)廣 基金監(jiān)管科科長(zhǎng)

張玉紅 醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心基金結(jié)算股主任

王仕軍 醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心基層服務(wù)股主任

胡順?lè)?醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心綜合股副主任

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在待遇保障科，王巖巖同志兼任辦公室主任。具體負(fù)責(zé)改革工作整體的謀劃部署、總體推進(jìn)、調(diào)度督導(dǎo)等工作，適時(shí)組織召開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，推動(dòng)全縣改革進(jìn)程按計(jì)劃落實(shí)到位。