根據(jù)原山東省衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)《山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作指南(試行版)》的通知(魯衛(wèi)基層字(2017)10號)、《山東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生服務(wù)工作的通知》（魯衛(wèi)基層字[2019]5號）、臨沂市衛(wèi)健委《關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》、臨沭縣衛(wèi)健局《關(guān)于進(jìn)一步做好臨沭縣老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（沭衛(wèi)發(fā)【2018】99號）結(jié)合我院實(shí)際，制定本實(shí)施方案，并及時進(jìn)行信息公開。

一、簽約目標(biāo)

簽約服務(wù)對象覆蓋轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人(殘疾兒童、重度殘疾人、精神殘疾人、一戶多殘家庭殘疾人及享受貧困政策殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋)、計生特珠家庭、貧困人口、高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者等10類重點(diǎn)人群。2023年，總?cè)巳汉灱s率達(dá)到55%以上，重點(diǎn)人群簽約覆蓋率達(dá)到65%以上，其中老年人、殘疾人簽約覆蓋率達(dá)到70%以上，計劃生育特殊家庭簽約覆蓋率要達(dá)到100%。

二、工作任務(wù)

(一)優(yōu)化簽約服務(wù)團(tuán)隊。在現(xiàn)有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊基礎(chǔ)上，合理調(diào)配人力資源，向公共衛(wèi)生及家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊傾斜，確保每個行政村下沉一名鎮(zhèn)街衛(wèi)生院的工作人員，充實(shí)到家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊，帶領(lǐng)轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生及健康保健員深入群眾家中，進(jìn)行政策宣講及健康促進(jìn)、健康監(jiān)測和隨訪服務(wù)。

(二)完善簽約服務(wù)流程。進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生工作室、家庭醫(yī)生服務(wù)點(diǎn)和健康驛站建設(shè)。要積極推行團(tuán)隊診間簽約履約服務(wù)，實(shí)現(xiàn)健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育與臨床服務(wù)整合。要把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)，做到“六個一”，即“開展一次健康評估、面對面簽定一份服務(wù)協(xié)議、建立一份健康檔案、制定一個健康管理方案、確定一份服務(wù)時間表、發(fā)放一本服務(wù)手冊”，全面提高健康教育和生活方式干預(yù)的服務(wù)水平。

(三)推進(jìn)醫(yī)防有效融合。將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)整合，為簽約的慢性病患者提供有針對性、防治結(jié)合、持續(xù)有效、全程全方位的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊要深入群眾家中進(jìn)行全面篩查，摸清高血壓、糖尿病患者底數(shù)，并為其建立健康管理檔案。根據(jù)高血壓、糖尿病、高血壓合并糖尿病患者不同分級，制定不同的復(fù)查復(fù)診項(xiàng)目和診療方案，并對其做好健康管理和復(fù)查復(fù)診的履約工作。對高血壓、糖尿病、貧困人口以外的7類人群，和以家庭為單位簽約的人群(簽約花名冊體現(xiàn)簽約人員及家庭其他成員姓名)，做好履約工作，每季度開展一次巡診，同時進(jìn)行健康宣教和指導(dǎo)。

(四)做好貧困人口簽約服務(wù)。對在轄區(qū)居住的貧困人口，按照自愿和“應(yīng)簽盡簽”原則，主動提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。在居民家中顯要位置，固定一張家庭醫(yī)生簽約聯(lián)系牌，同時懸掛“健康進(jìn)您家，同行小康路”的服務(wù)牌，方便主動享受服務(wù)。發(fā)放家庭醫(yī)生簽約服務(wù)箱，服務(wù)箱配備棉棒、75%的酒精、體溫計、創(chuàng)可貼等，增強(qiáng)服務(wù)的便利性和群眾獲得感。對簽約貧困人口中患有高血壓、糖尿病的按照慢病分級要求進(jìn)行管理，肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙疾病的，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求進(jìn)行重點(diǎn)管理，做好隨訪評估、健康管理、適時轉(zhuǎn)診等工作。在對患有腦血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支氣管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等6類慢性病的簽約貧困人口進(jìn)行健康指導(dǎo)時，要根據(jù)《貧困地區(qū)主要慢性病健康教育處方》(國衛(wèi)辦基層函[2019]276號)，為其出具健康教育處方，提供健康指導(dǎo)。

(五)暢通雙向轉(zhuǎn)診通道。進(jìn)一步優(yōu)化簽約對象的就醫(yī)流程,為簽約對象提供雙向轉(zhuǎn)診便利，家庭醫(yī)生團(tuán)隊及時對接二級以上醫(yī)院家庭醫(yī)生進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。

三、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各單位要進(jìn)一步提高認(rèn)識，加強(qiáng)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化一把手負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)靠上抓，工作人員具體落實(shí)的工作機(jī)制。在總結(jié)2022年簽約服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上、結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，摸清轄區(qū)重點(diǎn)人群基本情況，優(yōu)化目標(biāo)責(zé)任，合理安持工作計劃，分級分類落實(shí)簽約履約工作。

(二)強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)。各單位要進(jìn)步加強(qiáng)簽約胞服務(wù)工作的政策宣傳，積板開展“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動，并采取多種形式廣泛宣傳家庭醫(yī)生的服務(wù)政愛和內(nèi)容。要重點(diǎn)宣傳家庭醫(yī)生團(tuán)隊守護(hù)健康的感人事跡，反映家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊人員為居民提供健康咨詢、預(yù)約就診、健康管理、慢病隨訪等日常診療服務(wù)。要結(jié)合當(dāng)前相關(guān)要求，開展多種形式的健康宣傳教育，重點(diǎn)指導(dǎo)老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人、慢性病患者等人群繼續(xù)做好個人防護(hù)，推動落實(shí)家庭醫(yī)生相關(guān)政策，增進(jìn)居民理解。要積極開展日常培訓(xùn)，尤其要以高血壓、糖尿病等慢性病為重點(diǎn)，有針對性地加強(qiáng)簽約服務(wù)所需的健康管理、心理等方面能力的拓展和提升。

(三)嚴(yán)格督導(dǎo)考核。組織開展以簽約對象數(shù)量與構(gòu)成、履約質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、相關(guān)轄區(qū)區(qū)域內(nèi)就診率為重點(diǎn)指標(biāo)的考核，并作為專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)發(fā)放的依據(jù)。各單位要定期督導(dǎo)考核，加強(qiáng)對簽約服務(wù)工作考核力度，并與補(bǔ)助資金發(fā)放掛鉤，推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作更加科學(xué)有序開展，確保群眾身心健康。

四、保障機(jī)制

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立由院長為組長，副院長為副組長，相關(guān)科室和人員為成員的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)工作指導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工，落實(shí)責(zé)任，協(xié)調(diào)解決家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)工作中出現(xiàn)的各種問題，將此項(xiàng)工作作為當(dāng)前及今后較長一段時間深化基層衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要內(nèi)容來抓。

（二）建立并完善工作機(jī)制。積極探索適應(yīng)家庭醫(yī)生簽約工作開展的新型管理機(jī)制，建立健全家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊工作運(yùn)行機(jī)制和簽約服務(wù)考核機(jī)制，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作納入績效考核及獎勵性績效工資分配辦法中。

（三）經(jīng)費(fèi)保障。將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生考核范圍，同時積極探索建立包括簽約對象數(shù)量、簽約服務(wù)率、居民滿意度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量等多指標(biāo)的量效評估體系。

（四）探索技術(shù)支撐機(jī)制。

要加強(qiáng)與上級醫(yī)院的溝通，加大與上級醫(yī)院在影像、心電、檢驗(yàn)、病理等診斷方面的合作力度，以及時解決群眾的診療難題；

（五）健全信息支持機(jī)制。加快建設(shè)以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生簽約為核心的信息化工作平臺，并與就診系統(tǒng)相銜接，實(shí)現(xiàn)簽約群眾就醫(yī)、健康管理等主要健康信息的自動收集與更新，實(shí)現(xiàn)患者全程轉(zhuǎn)診和疾病治療流程有效管理；積極利用互聯(lián)網(wǎng)、微博、微信等加強(qiáng)二級以上醫(yī)院醫(yī)師與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊的技術(shù)交流與業(yè)務(wù)指導(dǎo)；通過微信公眾號、智能客戶端等搭建家庭醫(yī)生與簽約居民的交流平臺，增強(qiáng)簽約居民的獲得感。