根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，臨沭縣人民政府成立了分管副縣長擔(dān)任組長，縣府辦、應(yīng)急局、交運(yùn)局、公安局、臨沂公安交警支隊(duì)臨沭大隊(duì)、總工會(huì)、人社局、屬地臨沭街道辦事處等人員組成的臨沭縣盛通公交有限責(zé)任公司“4.9”一般事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院介入調(diào)查。

事故調(diào)查組認(rèn)真貫徹落實(shí)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批示精神，堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，同時(shí)針對(duì)事故原因及暴露出來的問題，提出了對(duì)有關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議、事故防范及整改措施。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，臨沭縣盛通公交有限責(zé)任公司“4·9”一般車輛傷害事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)，例檢崗位安全管理不到位，駕駛員和例檢人員安全意識(shí)淡薄，駕駛員違章操作，導(dǎo)致發(fā)生的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故存在遲報(bào)行為。

一、事故單位基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

盛通公交公司于2010年7月28日成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：913713295599016515，國有企業(yè)，法定代表人楊某亮，注冊(cè)資本叁佰萬元整，現(xiàn)有職工210余名；辦公地址設(shè)在山東省臨沂市臨沭縣蒼山路北首臨沭汽車站院外；營業(yè)場所：公交發(fā)車場；經(jīng)營范圍:公交運(yùn)輸；校車運(yùn)營（僅限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營）；公共交通基礎(chǔ)設(shè)施制作與安裝；車體租賃：廣告設(shè)計(jì)、制作、發(fā)布。（有效期限以許可證為準(zhǔn))。（依法須批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))。

（二）事故單位安全管理架構(gòu)情況

盛通公交公司現(xiàn)有15條客運(yùn)線路，其中城鄉(xiāng)(8條)城區(qū)(7條)，營運(yùn)客車122輛，駕駛員114人，其他人員96人，設(shè)置了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部為安全管理機(jī)構(gòu)，任命1名安全總監(jiān)，1名安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部部長、3名安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部副部長、2名專職安全管理人員，均經(jīng)主管部門安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年4月9日8時(shí)20分，盛通公交公司駕駛員吳某友駕駛新能源電動(dòng)公交車(車牌號(hào)為魯QF31**)，到車輛例檢臺(tái)進(jìn)行每日例檢，當(dāng)班例檢人員臧某波在例檢臺(tái)地溝內(nèi)對(duì)車輛進(jìn)行例檢，另一名兼職例檢人員馬某銀未在例檢現(xiàn)場，臧某波對(duì)車輛安全例檢完成后，在例檢臺(tái)地溝東側(cè)出入口的臺(tái)階撤離時(shí)，被吳某友駕駛車輛撞倒拖行約2米，之后吳某友停車拿著“營運(yùn)客車安全例檢合格項(xiàng)目通知單”到例檢室找另一位例檢人員王某友蓋完例檢合格章后，返回車?yán)锢^續(xù)開車前往充電區(qū)對(duì)車輛進(jìn)行充電，在車輛行駛過程中，吳某友察覺車輛后輪處疑似有異物敲擊聲，但未予足夠重視，直至車輛繼續(xù)前行約100米后，才停車檢查，發(fā)現(xiàn)有人卷入車底，最終導(dǎo)致例檢人員臧某波被碾壓死亡。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生地點(diǎn)從盛通公交公司院內(nèi)停車區(qū)東南側(cè)車輛例檢臺(tái)地溝東側(cè)上行臺(tái)階處，至車輛充電區(qū)，行駛路線約100米。

（五）事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.人員傷亡情況

事故造成1人死亡，死者臧某波，男，55歲，身份證號(hào)：3728**********0015，住址：臨沭縣街道光明北路*號(hào)*號(hào)樓*單元*室，事故發(fā)生時(shí)為盛通公交公司例檢崗位例檢人員，與公司簽訂了勞動(dòng)合同，接受過入廠“三級(jí)教育”。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》統(tǒng)計(jì)，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失98萬元。

二、事故裝置、事故設(shè)備和生產(chǎn)工藝等情況

（一）事故地溝情況

本次事故發(fā)生地點(diǎn)位于盛通公交公司東南側(cè)停車場例檢崗位。

圖1 事故位置示意圖

圖2 例檢地溝示意圖（深1.4米，寬0.8米，長度19.5米）

圖3 事故例檢地溝和行駛路線

（二）事故車輛及駕駛員情況

1.魯QF3176宇通牌大型客車，2016年9月27日注冊(cè)登記核定載客44人，強(qiáng)制報(bào)廢期限至2029年9月27日。行駛證年審合格至2025年9月。車輛資質(zhì)符合要求。

2.車輛保險(xiǎn)情況:車輛經(jīng)集團(tuán)公司統(tǒng)一購買保險(xiǎn)，在紫金財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司購買交強(qiáng)險(xiǎn)、150萬三者險(xiǎn)(不計(jì)免賠)保險(xiǎn)期限至2025年10月24日，同時(shí)在陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司購買承運(yùn)人險(xiǎn)，每座110萬，有效期至2025年11月29日。車輛保險(xiǎn)符合要求。

3.車輛（魯QF31**）檢驗(yàn)、例檢情況：2025年2月23日，臨沂陽光遠(yuǎn)大機(jī)動(dòng)車檢測有限公司對(duì)魯QF31**客車燈光系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)和制動(dòng)系統(tǒng)的安全技術(shù)狀況進(jìn)行了安全技術(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)論為合格。

4.駕駛員吳某友，男，19**年*月*日出生，于2001年9月24日領(lǐng)取駕駛證，2023年9月24日換證，有效期至長期，駕駛證號(hào)：3728**********0916，準(zhǔn)駕車型：A1A2。于2002年5月24日取得道路旅客從業(yè)資格證，資格證號(hào)：3728**********0916，有效期至2030年2月5日。駕駛員每月按時(shí)參加教育培訓(xùn)，駕駛員資質(zhì)符合要求。

（三）營運(yùn)車輛的安全例檢(出檢)工作流程

1.人員配備：每班3名例檢人員，1人負(fù)責(zé)在例檢室蓋章，1人負(fù)責(zé)在室外例檢臺(tái)進(jìn)行例檢工作，1人負(fù)責(zé)例檢輔助工作。

2.工作流程：資產(chǎn)與技術(shù)管理部負(fù)責(zé)對(duì)營運(yùn)公交客車按照《營運(yùn)客車安全例行檢查技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)行安檢，對(duì)符合要求的客車，安全例檢人員填寫《營運(yùn)客車安全例行檢查登記臺(tái)帳》，《營運(yùn)客車安全例行檢查合格通知單》需簽字并加蓋“汽車客運(yùn)站營運(yùn)客車安全例行檢查專用章”，每車每月一張，交舊領(lǐng)新，按月更換，舊卡由機(jī)務(wù)部門保存六個(gè)月以上。

3.安全例檢項(xiàng)目:制動(dòng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)是否安全可靠，發(fā)動(dòng)機(jī)、底盤各部有無異響，是否有三漏現(xiàn)象，飛輪殼、變速器殼、車駕、前后橋等各部是否有裂傷、開鉚，轉(zhuǎn)向拉桿球頭:傳動(dòng)軸、輪胎螺絲有無松曠，車身、車內(nèi)設(shè)施、照明、懸掛輪胎、隨車安全工具、GPS監(jiān)控設(shè)備等其他部位是否合格等。

三、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，駕駛員吳某友第一時(shí)間電話上報(bào)車隊(duì)副隊(duì)長曹某軍，曹某軍于當(dāng)日8時(shí)24分用手機(jī)分別上報(bào)公司總經(jīng)理?xiàng)钅沉梁桶踩O(jiān)督管理部部長李某道，李某道接到報(bào)告后立即趕到現(xiàn)場，并于8時(shí)27分至8時(shí)29分，陸續(xù)撥打120、110、119等部門電話，120、110、119分別于8時(shí)36分、8時(shí)37分、8時(shí)40分到達(dá)現(xiàn)場開展救援工作。

盛通公交公司認(rèn)為事故為交通事故，未按《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條之規(guī)定向縣交運(yùn)局和縣應(yīng)急局報(bào)告，直至4月11日18時(shí)52分，才通過協(xié)同辦公向縣交運(yùn)局和縣應(yīng)急局報(bào)告該事故。事故報(bào)告的時(shí)間超過規(guī)定時(shí)限^[]，屬于遲報(bào)。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，例檢人員王某友、馬某銀和維修人員李某亮、趙某聽到呼救前往現(xiàn)場救援，盛通公交公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部部長李某道、資產(chǎn)與技術(shù)管理部部長邢某東接到報(bào)告后，立即趕往事故現(xiàn)場，現(xiàn)場救援人員用千斤頂將車輛頂起未能將臧某波救出，邢某東緊急聯(lián)系鏟車前來救援，急救、公安、消防等人員陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場，鏟車把公交車吊起后，才把臧某波從公交車底拖出，經(jīng)120急救人員現(xiàn)場確認(rèn)，臧某波已于事故中死亡。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

經(jīng)法醫(yī)檢驗(yàn)，臧某波符合車輛碾壓致特重型顱腦損傷合并胸腔臟器損傷死亡。遺體于當(dāng)日送往臨沭縣殯葬服務(wù)中心。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.直接原因

通過現(xiàn)場實(shí)地勘查、對(duì)相關(guān)人員調(diào)查詢問及視頻監(jiān)控分析，駕駛員吳某友違反操作規(guī)程和管理制度^[][]，未經(jīng)例檢人員通知擅自啟動(dòng)車輛駛離停止線，且在啟動(dòng)車輛前未確保車輛周邊安全^[]，將例檢人員臧某波撞倒碾壓，是本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

1.排除自然災(zāi)害因素。2025年4月9日，臨沭縣天氣多云間陰，無降水，白天能見度較好；8時(shí)-9時(shí)，事故發(fā)生期間無災(zāi)害性天氣記錄，未發(fā)布相關(guān)預(yù)警。

2.排除刑事因素。2025年4月9日，臨沭縣公安局對(duì)吳某友涉嫌過失致人死亡立案偵查，2025年4月22日，對(duì)其取保候?qū)彙?/p>

3.排除自身因素。臨沭縣公安局刑事科學(xué)技術(shù)室出具的死亡證明，死亡原因符合車輛碾壓致特重型顱腦損傷并胸腔臟器損傷死亡。

4.排除自殺因素。經(jīng)調(diào)查，臧某波心理健康，沒有心理方面存在問題或者其他有自殺性傾向的相關(guān)材料。

（三）間接原因

1.盛通公交公司

（1）安全生產(chǎn)責(zé)任體系構(gòu)建與落實(shí)存在嚴(yán)重缺陷。安全總監(jiān)未依法依規(guī)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，缺乏必要的安全管理知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，未能全面深入理解和執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范^[]；安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部未履行安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度建立與落實(shí)職責(zé)^[]，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與隱患排查工作流于形式，對(duì)例檢崗位等重點(diǎn)區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行有效辨識(shí)與管控，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止駕駛員和例檢人員的違章行為；資產(chǎn)與技術(shù)管理部未落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”^[][]，未確保例檢現(xiàn)場作業(yè)及環(huán)境管理等安全生產(chǎn)工作^[]，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告作業(yè)中的險(xiǎn)情并采取有效措施。

（2）安全管理制度體系存在明顯缺陷。公司未及時(shí)修訂安全管理制度^[]，未依據(jù)相關(guān)法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及自身的生產(chǎn)實(shí)際，制定全面、詳細(xì)且具有可操作性的安全操作規(guī)程^[]；公司未將安全管理制度與例檢崗位安全操作規(guī)程納入年度安全培訓(xùn)計(jì)劃，未對(duì)駕駛員和例檢人員進(jìn)行《汽車客運(yùn)站安全生產(chǎn)規(guī)范》的專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)。

（3）現(xiàn)場安全管理不力。例檢人員配備不足，公司配備的6名例檢人員，實(shí)際只有2人專職從事例檢工作，其余4人均為兼職人員；未建立有效的監(jiān)督機(jī)制，未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度與操作規(guī)程^[]；未督促例檢人員佩戴安全帽、反光背心等勞動(dòng)防護(hù)用品^[]；未按規(guī)定組織召開晨會(huì)^[]，未在每日工作開始前對(duì)例檢人員進(jìn)行安全教育、強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)及傳達(dá)工作要求。

2.臨沭縣交運(yùn)局

臨沭縣交運(yùn)局作為盛通公交公司的主管部門。2025年1月-3月，每周對(duì)盛通公交公司進(jìn)行駐點(diǎn)監(jiān)管工作，駐點(diǎn)監(jiān)管工作重點(diǎn)放在公交車輛和駕駛員的監(jiān)督管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)例檢崗位相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)隱患，缺少針對(duì)企業(yè)安全管理、操作規(guī)程、規(guī)章制度等落實(shí)主體責(zé)任的檢查，履職監(jiān)督管理力量薄弱。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免于處罰的人員

臧某波，盛通公交公司例檢人員，安全意識(shí)淡薄，例檢結(jié)束撤離例檢地溝時(shí)，未按照規(guī)定與例檢車輛駕駛員進(jìn)行溝通^[]，被違章啟動(dòng)的例檢車輛刮倒碾壓。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（二）已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員

1.吳某友，盛通公交公司駕駛員，安全意識(shí)淡薄，違反公司規(guī)章制度、操作規(guī)程^[]，在未經(jīng)例檢人員簽字、未觀察車輛周邊情況、未得到地溝內(nèi)例檢人員通知的情況下，提前移動(dòng)車輛^[]，將地溝內(nèi)準(zhǔn)備撤離的例檢人員刮倒碾壓。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2025年4月9日臨沭縣公安局對(duì)吳某友立案偵查，4月22日，對(duì)吳某友取保候?qū)彙?/p>

（三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

1.楊某海，盛通公交公司安全總監(jiān)，專項(xiàng)分管本單位安全生產(chǎn)管理工作^[]，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)^[][]。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^[]之規(guī)定，結(jié)合《山東省應(yīng)急管理行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》編號(hào)138裁量階次A，處上一年年收入百分之二十以上百分之三十以下的罰款；建議由縣交運(yùn)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條^[]之規(guī)定，函告發(fā)證部門，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；建議由縣交運(yùn)局依據(jù)《國有企業(yè)管理人員處分條例》第二十五條^[]之規(guī)定，函告臨沂交通運(yùn)輸投資集團(tuán)有限公司，對(duì)其給予警告。

2.楊某亮，盛通公交公司主要負(fù)責(zé)人，作為本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未嚴(yán)格履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故^[]。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由縣應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條^[]之規(guī)定，處上一年年收入百分之四十的罰款；未及時(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故的行為，建議由縣應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條^[]之規(guī)定，結(jié)合《山東省應(yīng)急管理行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》編號(hào)144裁量階次A，對(duì)其處上一年年收入百分之六十至百分之七十的罰款；建議由縣交運(yùn)局依據(jù)《國有企業(yè)管理人員處分條例》第二十五條^[]之規(guī)定，函告臨沂交通運(yùn)輸投資集團(tuán)有限公司，對(duì)其給予警告。

3.盛通公交公司，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，導(dǎo)致發(fā)生亡人事故。建議由縣應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條^[]之規(guī)定，結(jié)合《山東省應(yīng)急管理行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》編號(hào)140裁量階次B，對(duì)其處五十萬元以上七十萬元以下的罰款；未及時(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故的行為，建議由縣交運(yùn)局依據(jù)《山東省生產(chǎn)安全事故應(yīng)急辦法》第三十五條^[]之規(guī)定，結(jié)合《山東省應(yīng)急管理行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》編號(hào)146裁量階次A，對(duì)其處1萬元以上3萬元以下的罰款。

（四）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議

李某，縣交通運(yùn)輸事業(yè)服務(wù)中心客運(yùn)管理服務(wù)室負(fù)責(zé)人，駐點(diǎn)盛通公交公司，協(xié)助指導(dǎo)道路客運(yùn)企業(yè)和道路班線客車、旅游包車等營運(yùn)車輛及客運(yùn)站場的安全生產(chǎn)工作不力，未能讓及時(shí)掌握盛通公交公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位等問題。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其予以誡勉。

張某勇，縣交通運(yùn)輸事業(yè)服務(wù)中心主任，主持縣交通運(yùn)輸事業(yè)服務(wù)中心全面工作，分管安全生產(chǎn)工作，對(duì)分管科室履職不力失管失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其予以批評(píng)教育。

（五）其他處理建議

1.馬某銀，盛通公交公司兼職例檢人員。事故當(dāng)天，公司安排其駕駛公司車輛接送學(xué)生，馬某銀回到公司后沒有及時(shí)參加車輛例檢輔助工作^[]。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議盛通公交公司按照公司規(guī)章制度給予罰款，并取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。

2.邢某東，盛通公交公司資產(chǎn)與技術(shù)管理部部長，負(fù)責(zé)例檢崗位安全生產(chǎn)工作^[]，未定期組織例檢人員開展安全檢查、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判活動(dòng)，未組織對(duì)例檢崗位安全操作規(guī)程進(jìn)行培訓(xùn)，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)^[]。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議盛通公交公司按照公司規(guī)章制度給予罰款，并取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。

3.李某道，盛通公交公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部部長，負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)工作，未落實(shí)相關(guān)安全管理規(guī)定，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)^[]。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議盛通公交公司按照公司規(guī)章制度給予罰款，并取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。

建議盛通公交公司在事故調(diào)查結(jié)束后，向臨沂交通運(yùn)輸投資集團(tuán)有限公司作出深刻檢討；臨沭縣交運(yùn)局在事故調(diào)查結(jié)束后，向縣委縣政府作出深刻檢討。同時(shí)針對(duì)事故調(diào)查指出的突出問題，深刻吸取教訓(xùn)，認(rèn)真研究和落實(shí)整改防范措施。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）安全管理制度執(zhí)行不到位

企業(yè)應(yīng)依據(jù)相關(guān)法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及自身生產(chǎn)實(shí)際，制定全面、詳細(xì)且具有可操作性的安全操作規(guī)程，明確各個(gè)工作崗位、各個(gè)環(huán)節(jié)的安全要求和操作規(guī)范，確保員工在工作中有章可循。公司例檢工作是依據(jù)《營運(yùn)客車安全例行檢查技術(shù)規(guī)范》開展，但是，事故單位在例檢作業(yè)管理上流于形式，有法不依、有章不循，在管理制度上未制定例檢作業(yè)分工方案；現(xiàn)場未按照規(guī)定安排二人同時(shí)進(jìn)行例檢作業(yè)，暴露出企業(yè)安全管理制度執(zhí)行不到位的缺陷，這樣的作業(yè)管理發(fā)生事故是必然的。企業(yè)應(yīng)建立健全有效的監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員勞動(dòng)防護(hù)用品佩戴情況的監(jiān)督檢查，確保從業(yè)人員在工作中正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，為從業(yè)人員提供必要的安全保障。同時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行晨會(huì)制度，利用晨會(huì)時(shí)間對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育、強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)、傳達(dá)工作要求，強(qiáng)化員工的安全意識(shí)，讓從業(yè)人員時(shí)刻保持警惕，嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)范。

（二）安全培訓(xùn)教育流于形式

這次事故人的不安全行為因素不可忽視，從資產(chǎn)與技術(shù)管理部負(fù)責(zé)人到例檢人員，對(duì)例檢作業(yè)安全管理規(guī)定、操作規(guī)程不了解、不熟悉、不履行，雖然相關(guān)人員進(jìn)行了“三級(jí)教育”，但遠(yuǎn)未達(dá)到《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的“具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能”要求，凸顯出從業(yè)人員安全知識(shí)、意識(shí)、能力十分匱乏。企業(yè)必須制定完善的安全培訓(xùn)計(jì)劃，涵蓋所有與安全生產(chǎn)相關(guān)的崗位和內(nèi)容，特別是要加強(qiáng)對(duì)例檢人員的崗位安全操作規(guī)程培訓(xùn)以及駕駛員和例檢人員的《營運(yùn)客車安全例行檢查技術(shù)規(guī)范》安全教育培訓(xùn)，確保興業(yè)人員熟悉工作流程、了解違規(guī)操作的嚴(yán)重性，具備必要的安全知識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

（三）雙重預(yù)防工作機(jī)制不健全

生產(chǎn)經(jīng)營單位要組織專業(yè)人員對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營過程進(jìn)行全面、系統(tǒng)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估，準(zhǔn)確識(shí)別潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)性地制定有效的風(fēng)險(xiǎn)防控措施，定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再辨識(shí)、再評(píng)估、再分級(jí)和再管控，確保風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控機(jī)制的有效性和適應(yīng)性，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的持續(xù)可控，從根本上消除事故隱患，為企業(yè)的安全生產(chǎn)提供堅(jiān)實(shí)的保障。

（四）未落實(shí)安全總監(jiān)崗位職責(zé)

安全總監(jiān)協(xié)助本單位主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，專項(xiàng)分管本單位安全生產(chǎn)管理工作，安全總監(jiān)需要掌握相關(guān)的工程技術(shù)知識(shí)、安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范以及事故預(yù)防和應(yīng)急處置技能等。如果其專業(yè)知識(shí)匱乏，在制定安全操作規(guī)程、進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估等工作中就會(huì)缺乏科學(xué)依據(jù)和準(zhǔn)確性，導(dǎo)致企業(yè)的安全管理制度存在漏洞。事故單位安全總監(jiān)在公司規(guī)定期限內(nèi)未取得注冊(cè)安全工程師或工程師資格，對(duì)公司的安全管理工作不過問，且不知道安全管理工作怎么做，安全總監(jiān)形同虛設(shè)，未履行安全總監(jiān)的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，造成公司安全管理工作混亂。

（五）從業(yè)人員安全意識(shí)不高

安全意識(shí)是安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)，有認(rèn)識(shí)才能有行為，從駕駛?cè)藛T、例檢人員不遵守《營運(yùn)客車安全例行檢查技術(shù)規(guī)范》，面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)所表現(xiàn)的“無畏”，均體現(xiàn)出從業(yè)人員的安全意識(shí)的嚴(yán)重匱乏，所以提高從業(yè)人員安全意識(shí)，以及感知、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力是一項(xiàng)重要且長久的工作。

七、事故整改和防范措施

（一）要深刻汲取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決扛起安全生產(chǎn)主體責(zé)任

盛通公交公司碾壓事故的發(fā)生，暴露出公司在安全生產(chǎn)管理方面存在嚴(yán)重漏洞，給從業(yè)人員的生命安全敲響了警鐘，也給企業(yè)帶來了嚴(yán)重的損失。一是公司應(yīng)當(dāng)深刻認(rèn)識(shí)到此次事故的嚴(yán)重性和安全生產(chǎn)的重要性，要以此次事故為警示，全面反思公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題，舉一反三，采取切實(shí)有效的措施進(jìn)行整改，亡羊補(bǔ)牢，堅(jiān)決杜絕類似事故再次發(fā)生；二是按照相關(guān)規(guī)定和任職條件，選聘具有注冊(cè)安全工程師或工程師資格，且具備豐富安全生產(chǎn)管理工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員擔(dān)任安全總監(jiān)。組織安全總監(jiān)參加專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)交流活動(dòng)，不斷提升其專業(yè)知識(shí)和技能水平，確保安全總監(jiān)能夠有效組織和協(xié)調(diào)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作；三是對(duì)企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任體系進(jìn)行全面梳理和修訂，明確各部門、各崗位在安全生產(chǎn)工作中的職責(zé)和權(quán)限。制定詳細(xì)的安全生產(chǎn)責(zé)任清單，將安全生產(chǎn)責(zé)任分解落實(shí)到每一個(gè)崗位和個(gè)人，形成“橫向到邊、縱向到底”的安全生產(chǎn)責(zé)任網(wǎng)絡(luò)，確保全員安全生產(chǎn)責(zé)任落到實(shí)處。

（二）進(jìn)一步牢固樹立安全發(fā)展理念

生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)堅(jiān)持人民至上、生命至上，樹牢安全發(fā)展理念，定期組織全體從業(yè)人員開展安全發(fā)展理念教育活動(dòng)，通過安全知識(shí)講座、案例分析、事故警示片觀看等形式，深刻認(rèn)識(shí)到安全生產(chǎn)的重要性，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和安全素養(yǎng)，使安全發(fā)展理念深入人心，成為全體從業(yè)人員的共同價(jià)值追求。完善安全生產(chǎn)考核制度，加大對(duì)安全生產(chǎn)指標(biāo)的考核權(quán)重，將安全生產(chǎn)績效與員工薪酬、晉升等掛鉤，激勵(lì)從業(yè)人員積極參與安全生產(chǎn)管理工作，形成良好的安全生產(chǎn)激勵(lì)機(jī)制。通過優(yōu)化企業(yè)內(nèi)部管理流程，明確各部門在安全生產(chǎn)工作中的職責(zé)和權(quán)限，加強(qiáng)部門之間的溝通與協(xié)作，實(shí)現(xiàn)信息共享、協(xié)同工作，提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。

（三）進(jìn)一步提升生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理水平

一是完善安全管理制度與操作規(guī)程，依據(jù)國家相關(guān)法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及企業(yè)自身生產(chǎn)實(shí)際，組織專業(yè)技術(shù)人員和具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的員工，對(duì)各崗位的安全操作規(guī)程進(jìn)行全面梳理和修訂，確保安全操作規(guī)程具有科學(xué)性、可操作性和全面性；二是加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，定期對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營全過程進(jìn)行全面、系統(tǒng)的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，對(duì)辨識(shí)出的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類管理，實(shí)時(shí)更新安全風(fēng)險(xiǎn)信息；三是制定詳細(xì)的勞動(dòng)防護(hù)用品佩戴標(biāo)準(zhǔn)和檢查流程，明確檢查內(nèi)容、頻次和記錄方式，定期對(duì)勞動(dòng)防護(hù)用品的質(zhì)量和適用性進(jìn)行檢查，確保勞動(dòng)防護(hù)用品能夠?yàn)閱T工提供有效的保護(hù)；四是嚴(yán)格按規(guī)定組織召開晨會(huì)，晨會(huì)內(nèi)容包括傳達(dá)上級(jí)安全文件精神、強(qiáng)調(diào)當(dāng)日工作中的安全注意事項(xiàng)、講解安全操作要點(diǎn)、提醒員工注意勞動(dòng)防護(hù)用品佩戴等；五是根據(jù)企業(yè)實(shí)際，制定詳細(xì)的年度安全培訓(xùn)計(jì)劃，并確保培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí)，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行全面系統(tǒng)的安全培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員的安全知識(shí)水平和實(shí)際操作技能；六是建立健全隱患排查機(jī)制，明確隱患排查的職責(zé)分工、排查內(nèi)容、排查頻次和排查標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)全過程的隱患排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為，消除事故隱患。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管

交通運(yùn)輸部門要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《道路運(yùn)輸管理?xiàng)l例》《城市公共汽車和電車客運(yùn)管理規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)章的相關(guān)要求，切實(shí)履行好行業(yè)監(jiān)管職責(zé)。加強(qiáng)日常監(jiān)管，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)信息報(bào)送工作，強(qiáng)化“大安全”觀念，對(duì)于遲報(bào)、瞞報(bào)信息等行為按規(guī)定采取約談、通報(bào)、問責(zé)等方式嚴(yán)肅處理，切實(shí)提升安全生產(chǎn)和突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)交通運(yùn)輸企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查指導(dǎo)，推動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防體系建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人和安全管理人員的教育培訓(xùn)。要舉一反三，研究強(qiáng)化工作措施，進(jìn)一步加強(qiáng)交通運(yùn)輸安全監(jiān)管，并跟蹤督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)措施，確保交通運(yùn)輸領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

（五）持續(xù)推動(dòng)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)落地落實(shí)

交通運(yùn)輸部門要深入開展交通運(yùn)輸領(lǐng)域治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)，督促交通運(yùn)輸行業(yè)進(jìn)一步強(qiáng)化統(tǒng)籌發(fā)展和安全的理念，進(jìn)一步完善交通運(yùn)輸安全生產(chǎn)制度體系，進(jìn)一步提升安全監(jiān)管能力，增強(qiáng)企業(yè)消減重大安全風(fēng)險(xiǎn)、消除重大事故隱患積極性主動(dòng)性，全面夯實(shí)本質(zhì)安全基礎(chǔ)，提升交通運(yùn)輸行業(yè)從業(yè)人員安全素養(yǎng)，使重大事故隱患得到系統(tǒng)治理，重大風(fēng)險(xiǎn)防控取得明顯成效；各級(jí)各部門加大企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制工作的宣傳力度，發(fā)動(dòng)全員共同參與，大力推動(dòng)企業(yè)加快落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，形成合力，共同營造人人關(guān)注安全、人人參與安全、人人監(jiān)督安全的濃厚氛圍，促進(jìn)企業(yè)改進(jìn)安全生產(chǎn)管理，改善安全生產(chǎn)條件，提升安全生產(chǎn)水平，真正實(shí)現(xiàn)從“要我安全”到“我要安全”“我會(huì)安全”的轉(zhuǎn)變。