臨沭縣醫(yī)保基金“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”

抽查工作計(jì)劃

本計(jì)劃適用于臨沭縣醫(yī)保部門(mén)組織實(shí)施醫(yī)保基金“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”抽查事項(xiàng)的現(xiàn)場(chǎng)檢查，依法開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等各類檢查對(duì)象醫(yī)保基金使用情況的監(jiān)督檢查。

一、抽查事項(xiàng)

（一）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況的監(jiān)督檢查

（二）對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金使用情況的監(jiān)督檢查

二、檢查流程

（一）檢查準(zhǔn)備。通過(guò)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管工作平臺(tái)，從檢查對(duì)象名錄庫(kù)和執(zhí)法檢查人員名錄庫(kù)中，隨機(jī)抽取檢查對(duì)象和執(zhí)法檢查人員，并進(jìn)行隨機(jī)匹配。

（二）現(xiàn)場(chǎng)檢查。現(xiàn)場(chǎng)檢查人員不得少于2人，并應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示行政執(zhí)法證件，向檢查對(duì)象發(fā)放檢查告知書(shū)，告知配合檢查的相關(guān)要求，規(guī)范做好檢查記錄。檢查事項(xiàng)全部完成后，要求被檢查對(duì)象在檢查表上簽字蓋章予以確認(rèn)。現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)進(jìn)行全過(guò)程執(zhí)法記錄。

（三）結(jié)果認(rèn)定。檢查結(jié)果的類型包括：未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題已責(zé)令改正、不配合檢查情節(jié)嚴(yán)重、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題待后續(xù)處理。

1.通過(guò)對(duì)此次抽查所匹配的抽查事項(xiàng)的檢查，未發(fā)現(xiàn)違反本指引所列法律法規(guī)的，可認(rèn)定為“未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題”。

2.對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的違反本指引所列法律法規(guī)的行為，通過(guò)指導(dǎo)、提示、告誡等方式要求企業(yè)當(dāng)場(chǎng)改正，且已當(dāng)場(chǎng)改正的，可認(rèn)定為“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題已責(zé)令改正”。

3.有以下情形之一的，可認(rèn)定為“不配合檢查情節(jié)嚴(yán)重”：

（1）拒絕檢查人員或其委托的專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)入被檢查場(chǎng)所的；

（2）拒絕向檢查人員或其委托的專業(yè)機(jī)構(gòu)提供相關(guān)材料的；

（3）其他阻擾、妨礙檢查工作的行為，致使檢查工作無(wú)法正常進(jìn)行的。

4.對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的違反本指引所列法律法規(guī)的行為，不能通過(guò)指導(dǎo)、提示、告誡等方式現(xiàn)場(chǎng)糾正，需進(jìn)一步調(diào)查處理的，可認(rèn)定為“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題待后續(xù)處理”。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查確定沒(méi)有問(wèn)題的，將檢查結(jié)果修改為“未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題”。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查，確實(shí)存在違反本指引所列法律法規(guī)的行為，且通過(guò)立案調(diào)查等方式進(jìn)行了處理的，檢查結(jié)果不變。

（四）審核公示。檢查工作結(jié)束之日起20個(gè)工作日內(nèi)，將抽查情況及處理結(jié)果錄入山東省“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管工作平臺(tái)，并在“信用中國(guó)（山東臨沂）”等政務(wù)網(wǎng)站公開(kāi)公示。

三、檢查內(nèi)容

（一）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況的監(jiān)督檢查

檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員是否存在以下行為：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)保基金；將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入醫(yī)保基金支付范圍；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)；掛名住院騙取醫(yī)保基金支出；掛床住院違規(guī)使用醫(yī)保基金；串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金支出；通過(guò)免費(fèi)接送、免費(fèi)住院、免費(fèi)吃住等方式誘導(dǎo)參保人員住院；涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙取醫(yī)保基金支出的行為；

（二）對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金使用情況的監(jiān)督檢查

檢查定點(diǎn)零售藥店及其工作人員是否存在以下行為：通過(guò)聚斂盜刷社保卡（醫(yī)保卡），為參保人員套取現(xiàn)金；誘導(dǎo)參保人員違規(guī)使用醫(yī)保基金購(gòu)買(mǎi)化妝品、生活用品；為參保人串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)保基金支出；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)；涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的其他欺詐騙取醫(yī)保基金支出的行為。

四、檢查依據(jù)

（一）《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第七十七條

縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)用人單位和個(gè)人遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查的用人單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。

（二）《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。

（三）《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

五、檢查計(jì)劃

原則上每季度的第一個(gè)月發(fā)起抽查。