沭衛復字〔2023〕17號 簽發人：尹昌明

尊敬的邢連強委員：

您提出的《關于進入后疫情時代，加強“三高”患者健康管理的提案》已收悉，現答復如下：

2019年起，針對慢病性高發的現狀，臨沭縣認真貫徹落實國家和省級基層衛生健康有關部署，積極探索構建慢性病管理醫防融合新模式，有效推動基層服務模式轉變。2021年，我縣以基層慢性病管理為突破口，統籌推進基層醫療、醫保和醫藥改革經驗做法，入選《鄉村醫藥》刊發推廣。2022年，我縣“三化一體蹚出‘中醫藥+慢性病’防治融合新路徑”相關做法在中央辦公廳通訊上發表。2022年以來，我縣通過政府、醫療機構、患者三方共管，縣、鎮、村三級協同，扎實開展“三高共管 六病同防”醫防融合慢性病管理工作，取得良好成效，被市委、市政府確定為2023年度新舊動能轉換高質量重點工作任務，推廣三高共管“臨沭模式”?，F將工作開展情況簡要匯報如下：

一、明確責任界定，三方合力共管

一是政府定額補助經費，保障持續投入。投資180多萬元集中采購281套包含血脂儀的智慧隨訪設備，配發到村衛生室，用于開展三高篩查和隨訪工作。投資160多萬元采購三高共管信息系統，實現三高與公衛、家醫、HIS和查體系統的互聯互通，信息共享。

二是機構一體化服務免費，落實清單項目。由縣政府辦公室牽頭印發《臨沭縣三高共管六病同防醫防融合慢病管理工作實施方案》，與醫保局聯合出臺工作實施細則，制定了三高患者分級一體化服務清單，明確一體化服務清單項目所需經費，在醫保報銷后，個人承擔部分全部由醫療機構墊付，居民全免費享受一體化服務。

三是居民實行積分制，增強自我管理主動性。在三高系統中建立電子化積分，將一體化服務清單的每項內容均列入積分表，年底根據全年積分累計情況兌換群眾常用的生活物品或中醫保健服務，大大調動了居民主動參與健康管理的積極性。針對老年人群體，在健康評估、六病篩查完成后以及居民健康狀況出現重大變化時，將結果及時反饋給居民的同時告知其子女，通過其家庭成員來共同管理居民的健康狀況。

二、建立工作團隊，推進三級協同

一是依托縣醫院MMC建設三高中心。印發“三高共管六病同防”工作實施方案，明確科室、人員、職責、人員排班、預約轉診流程、綠色通道、線上協診和線下轉診聯系人、專家支撐團隊以及對三高基地和三高之家的年度培訓計劃等。投資300多萬元采購“六病”篩查專用設備，用于開展年度篩查。投資200多萬元，建設了區域心電中心，覆蓋縣、鎮、村三級，對于因三高引起的心血管疾病起到了提前預警的作用。自6月運行以來共上傳1.4萬余人次，預警心電圖700余人次，發現心肌梗死等危急值123人，通過心電一張網轉診的患者近700人，上傳數量多次位居全國第一。對由下級轉診到縣醫院的三高患者，全部通過綠色通道，由三高中心指派相關人員陪同全程提供引導服務。截至目前，全縣已管理三高患者6.68萬人，其中高血壓5.8萬人，糖尿病2.46萬人，高血脂0.58萬人，并發癥篩查2224人,向上協診21101人次，向下協診12383人次，組織開展三高知識培訓3次，對三高基地人員進行技能培訓20人次。

二是統一設計打造12處三高基地。統一設置在一樓門診區，全部按醫防融合標準化流程改造的要求進行設計改造，分為候診室（健康宣教室、健康驛站）和診室，更新超聲設備，外派人員到三高中心進行技能培訓，確保能滿足三高評估及復診的需要。轄區內的三高患者到院后先由公衛人員進行檔案查詢、簽約信息核實，測量血壓、血糖，然后候診就醫，在就診完成后由公衛人員進行個性化健康指導、健康積分累積以及下次服務預約。截至目前，已開展健康評估6.65萬人，復診14.4萬人次。

三是建設281處三高之家。依托全縣193只家庭醫生簽約服務團隊，深度融合開展工作。在開展簽約時，同時進行三高篩查、已管患者健康評估、發放全年服務清單，引導患者主動參與。三高患者一體化服務清單的落實，由家醫團隊進行全程跟蹤管理，并將一體化服務清單完成率、規范服藥率、及時轉診率、轉診到位率、控制率以及知曉率和滿意度納入對團隊的考核，確保既完成服務內容又要提高服務效果。

四是依托中醫醫共體，充分發揮中醫在三高共管中的作用，把慢性病防治嵌入實體化縣域中醫藥醫共體，“規范化”運行、“智慧化”診療、“貼心化”服務，蹚出“中醫藥+慢性病”防治融合新路徑。一年來，共享中藥房共調配中藥飲片80.21萬付，共計減免447.2萬元。

另外，充分發揮村級健康保健員群眾知心人的作用，督促、組織、引導群眾積極參與自我管理小組，通過居民、家庭和村級組織共同對三高患者進行健康管理。

三、深化“三醫聯動”，實現三方共贏

通過定期數據傳輸，加強與醫保部門信息共享，全面掌握“三高”患者納入普通門診、門診慢特病和“兩病”門診用藥保障情況及用藥情況。從數據共享情況看，全縣2022年高血壓患者普通門診就診人次為80次，占比為0.04%，門診慢特病就診188940人次，占比為97.1%；兩病門診用藥5662人次，占比2.9%。糖尿病患者普通門診就診人次為37次，占比為0.03%；門診慢特病就診119738人次，占比為98.6%；兩病門診用藥1689人，占比為1.4%。通過近一年三高共管工作的持續推進，實現多方共贏的效果初步顯現。一是群眾獲益。通過初步測算，高血壓低危患者每年享受減免530元，中?；颊呦硎軠p免600元，高?；颊呦硎軠p免670元左右，糖尿病高危患者享受減免600元，達標患者享受減免660元，不達標患者享受減免700元左右，高血脂達標患者享受減免580元，不達標患者享受減免660元左右，全年累計預計減免2000多萬元。另外，在家醫團隊的全過程干預下，三高患者的規范服藥率、有效控制率較去年提高近10個百分點。二是機構受益。通過對三高患者的全程管理，貼心服務，贏得了群眾對機構的認可，逐步實現了群眾就醫找家醫，初步就診到衛生院的良性格局，全縣基層就診率達65%以上，轄區內就診率達90%以上。三是政府得民心。通過家醫團體成員走村入戶、電話回訪，對三高患者的全過程服務，逐步拉近了政府與群眾的距離，家醫團隊成員成了群眾的貼心人，醫生朋友。在去年的全省群眾滿意度調查中，我縣群眾就醫滿意度比往年又有了較大進步，充分體現了群眾對就醫環境改善的認可。

下一步，我們將重點依托家庭醫生服務團隊，圍繞做實做細服務清單，從篩查、復診、治療、管理等4個重點環節入手，保證群眾能享受到持續的一體化服務。

再次感謝您對衛生健康工作的關心和支持，希望您一如既往對我們的工作提出寶貴的意見和建議。如對以上答復有什么意見，請及時反饋我們，以便我們進一步改進工作。

臨沭縣衛生健康局

2023年5月25日

聯系科室、人員及電話：基層科韓明林6239903

抄送：縣政府辦公室、縣政協提案委