今年以來，縣醫(yī)保局在縣委縣政府的正確領導下，在省市醫(yī)保局的正確指導和幫助下，全縣醫(yī)療保障工作以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真落實縣委、縣政府的決策部署，堅持以人民為中心，完善制度體系建設，夯實醫(yī)保基礎工作，管好用活醫(yī)?；穑瑸槿h參保群眾謀健康福祉，努力增強人民獲得感、幸福感。

一、2020年工作開展情況

（一）擔當履職樹形象，提高政治站位

一是加強政治建設。不斷提高“不忘初心 牢記使命”主題教育成果，提高政治站位，堅定理想信心，引導全局干部職工在學以致用上下功夫，切實把學習成果轉化為推開工作、服務發(fā)展的強大動力。二是加強模范機關建設。堅持“三會一課”、黨組理論學習中心組學習，認真開展“主題黨日”等活動，對標抓好模范機關創(chuàng)建活動。三是落實意識形態(tài)安全責任制。及時調(diào)整意識形態(tài)工作領導小組，建議醫(yī)保信息宣傳工作小組，及時傳遞醫(yī)保政策及醫(yī)保動態(tài)，積極穩(wěn)妥引導輿論導向，為醫(yī)保工作健康發(fā)展提供良好的輿論環(huán)境。

（二）凝心聚力抗疫情，共克時艱謀發(fā)展。一是增強醫(yī)保保障能力。向縣醫(yī)共體預付1300萬元，用于新冠肺炎患者救治。將新冠肺炎治療用藥和醫(yī)療服務項目全部納入醫(yī)保支付范圍，確保我縣新冠肺炎省內(nèi)人員醫(yī)療費用全部結算完畢。二是加強防疫物資采購力度。疫情期間為指揮部采購紅外線額溫儀28個，口罩1.1萬個，檢查手套3950副。三是全面落實減收政策。自2020年2月起，對企業(yè)職工醫(yī)保單位繳費部分實行為期11個月的減收政策，預計可為1937家企業(yè)降費5185.5萬元。四是實施困難企業(yè)緩繳職工醫(yī)保費政策。因受疫情影響生產(chǎn)經(jīng)營出現(xiàn)困難的中小企業(yè)，可緩繳職工醫(yī)保費。我縣已有51家經(jīng)營困難中小企業(yè)申請緩繳，預計緩繳金額1092.67萬元。

（三）提質(zhì)增效創(chuàng)品牌，推進業(yè)務創(chuàng)新。一是醫(yī)療保障制度更加完善。及時啟動職工長期護理保險，目前，我縣已有6.2萬人完成個人帳戶圈存，失能職工遞交待遇申請71人，其中評估通過49人，19人待評估。二是積極探索多種付費方式改革。全面推進按病種收付費，截至目前我縣累計共執(zhí)行46個病種（不含重復）1329例，為患者節(jié)約負擔30.85萬元。深入推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費體系省級試點工作落實落地，全力解決試點中遇到的專業(yè)技術問題。三是扎實推進藥品耗材聯(lián)合采購。參加國家組織第一批、第二批藥品集中采購和使用，共減輕患者藥品負擔750.17萬元。參加臨沂-菏澤采購聯(lián)盟，涉及藥品2種、耗材6種，減輕患者藥品、耗材負擔110.37萬元。四是努力打造醫(yī)保經(jīng)辦服務品牌。探索建立醫(yī)保便民服務站59個，實施“流程再造”，基本醫(yī)療保險、生育保險待遇手工報銷申領縮短至10個工作日，辦理流程數(shù)量整體壓縮37.5%。推出醫(yī)保電子憑證，我縣104家定點醫(yī)藥機構全部實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證應用，激活率為20.43%。20家定點醫(yī)療機構實現(xiàn)跨省異地聯(lián)網(wǎng)結算，2家縣級醫(yī)院已開通省內(nèi)門診慢性病聯(lián)網(wǎng)直報。五是推行“智慧醫(yī)保”經(jīng)辦模式。依托“臨沂醫(yī)保APP”，積極探索23個醫(yī)保經(jīng)辦服務事項實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，辦理率為56.1%。在全市率先推出“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院+門診慢性病智慧藥房”，可通過“線上+線下”雙重模式實現(xiàn)慢病患者看病購藥即時結算。9月22日，全市“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病服務創(chuàng)新管理現(xiàn)場觀摩會在臨沭縣召開。六是減輕貧困人口就醫(yī)負擔。建檔立卡貧困人口等特殊群體8.85萬人應保盡保，并由財政代繳個人繳費部分；按照應辦盡辦、有需必辦的原則，集中開展貧困人口門診慢性病資格確認核實備案，共辦理貧困人口門診慢性5.7萬人次；發(fā)放醫(yī)保扶貧政策明白紙7萬余份，對全縣面上醫(yī)保行業(yè)扶貧政策落實情況進行五輪督導檢查，累計抽查5000余戶。七是完善“兩病”用藥保障機制。推動高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）備案向鎮(zhèn)街下沉，“兩病”門診用藥可報銷50%，其中15種特定藥物在鎮(zhèn)街衛(wèi)生院報銷比例為100%。目前我縣共辦理“兩病”2826人次。

（四）綜合施策促管理，確?；鸢踩?strong>一是基金運行更加平穩(wěn)。我縣居民參保人數(shù)為52.10萬人，籌資總額為4.17億元，分別同比增長0.5%和8.6%，支出2.14億元，同比增長2.18%；職工醫(yī)保收入2.21億元，支出1.83億元。醫(yī)療救助1.73萬人次，救助金額為1701.37萬元。醫(yī)療保險基金歷年滾存結余共3.51億元，其中，居民醫(yī)保1.83億元，職工醫(yī)保1.68億元。目前，2021年基本醫(yī)療保險征繳工作已全面啟動。二是持續(xù)保持打擊欺詐騙保行為高壓態(tài)勢。開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月活動，通過縣區(qū)交叉檢查、飛行檢查、不定期抽查及聘請第三方檢查等多種方式，聚焦醫(yī)療保障領域違法違規(guī)和欺詐騙保行為等方面進行重點檢查。今年以來，共檢查定點醫(yī)藥機構129家，共扣撥定點醫(yī)療機構違規(guī)醫(yī)保基金243.26萬元。

二、2021年工作打算

（一）加強醫(yī)保基金監(jiān)管。一是深入開展打擊欺詐騙保專項行動。將打擊欺詐騙保作為首要任務，堅持集中整治與日常監(jiān)管相結合，實現(xiàn)對縣屬定點醫(yī)藥機構全覆蓋檢查，對查實的違法違規(guī)問題，按規(guī)定嚴肅處理。對造成嚴重損失、產(chǎn)生惡劣影響的案件，堅決公開曝光，形成強有力的震懾。二是加強基金運行風險管控。強化內(nèi)部風險防控，嚴防內(nèi)部管理風險漏洞。落實打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法，形成全社會監(jiān)督的高壓態(tài)勢。三是規(guī)范醫(yī)藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。

（二）建立醫(yī)保精準扶貧常態(tài)化機制。加強醫(yī)保扶貧政策落實情況督查力度，確保醫(yī)保扶貧落到實處。一是加強部門溝通。加強與扶貧辦溝通協(xié)調(diào)，及時對接提取脫貧享受政策人員變動數(shù)據(jù)，確保及時參保，及時享受政策。二是加強脫貧享受政策人員動態(tài)管理監(jiān)督檢查。繼續(xù)組織人員對鎮(zhèn)街脫貧享受政策人員門診慢病病辦理工作進行的督導檢查，督導檢查村村到，確保脫貧享受政策人員慢病工作落到實處。三是優(yōu)化醫(yī)療救助申領流程。積極協(xié)調(diào)財政局開展醫(yī)療救助資金撥付，確保醫(yī)療救助10日內(nèi)到位。

（ 三）深化醫(yī)保重點領域改革。一是積極落實藥品招標采購和高值醫(yī)用耗材改革。認真落實上級統(tǒng)一部署要求，加強藥品集中采購和高值醫(yī)用耗材采購管理，落實好國家組織第三批藥品集中采購工作。二是深化醫(yī)保支付方式改革。認真落實國家、省、市部署要求，全面推進總額控制下以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，健全“結余留用、合理超支分擔”激勵機制。全力推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點工作，努力創(chuàng)造工作經(jīng)驗。

（四）著力辦好惠民實事。一是進一步提高居民醫(yī)療保障水平，全力做好2021年居民基本醫(yī)療保險參保工作。二是加強醫(yī)保經(jīng)辦管理服務。進一步提高醫(yī)保經(jīng)辦服務的精細度、便捷度，完善各類參保人員和基金運行報表制度。加強對基層醫(yī)保經(jīng)辦機構的督導，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦機構的服務能力和水平。三是抓好職工長期護理保險實施，確保患者鑒定、護理待遇支付和監(jiān)管等工作順利推進，擴大受益面。

三、“十四五”規(guī)劃發(fā)展思路

堅持全民覆蓋、保障適度、權責清晰、運行高效，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次和水平。以增強公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性為重點，建立健全更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度。一是實施全民參保計劃。促進和引導各類單位和符合條件的人員長期持續(xù)參保，確保居民基本醫(yī)療保險參保率達到98%以上。二是完善醫(yī)療保障制度體系建設。健全多層次醫(yī)療保障體系建設，深化醫(yī)保支付方式改革，逐步提高醫(yī)療保障待遇水平，穩(wěn)妥推進長期護理保險落實落地。