臨沭縣醫療保障局黨組書記、局長趙勇同志政務訪談

縣政府網站：各位網友，大家好！本期我們邀請的嘉賓是臨沭縣醫療保障局黨組書記、局長趙勇同志。趙局長，您好！歡迎您做客《政務訪談》節目。

趙勇：主持人好，大家好！非常高興通過《政務訪談》這個平臺與大家進行溝通交流。

縣政府網站：趙局長，醫保部門的工作與百姓切身利益息息相關，為更好地保障全縣人民群眾就醫需求，不斷提高廣大參保群眾獲得感、幸福感，請您簡要講一下我縣2024年醫療保障工作取得了哪些成效。

趙勇：好的。2024年，臨沭縣醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真落實上級業務部門和縣委、縣政府重點工作要求，著眼全縣經濟社會發展大局，統籌處理醫保改革、發展、穩定的關系，兼顧醫保、醫院、參保患者的利益，著力推動醫療保障各項重點工作和改革發展任務取得新成效。2024年《關口前移 有效銜接智能監控助力稽核提質增效》獲得省醫保系統優秀案例。

一、落實醫保政策，穩步提升待遇保障水平。一是全民參保工作深入推動。2024年全縣參保人數為55.87萬人，全縣常住人口參保率95.34%，確保醫保基金基本盤穩定。二是醫療救助政策全面落實。2024年，我縣“一站式”醫療救助60317人次，金額1904.22萬元；救助因病致貧患者541人，救助金額604.84萬元，發揮醫保兜底保障功能。三是探索引入器械租賃服務促進長護險試點工作提質增效。2024年，職工長護險享受待遇人數173人，資金支出315.97萬元；居民長護險享受待遇人數1441人，資金支出982.88萬元，探索居民長護險輔助器具租賃服務。

二、推動醫保改革，促進“三醫”協同發展。一是統籌推進DRG支付方式改革。按照市局要求完成了2023年度定點醫療機構DRG清算工作。組建DRG付費特病單議病例審核組、組建醫保數據工作組。籌辦全縣DRG付費工作培訓會，邀請市局DRG專班成員進行DRG付費政策解析。定期分析DRG運行情況，指導醫療機構精細化管理DRG運行。二是全力推進“中醫日間病房”、日間手術醫保結算工作。2024年接收患者2428例，醫保支付775.55萬元，節約醫保基金65.83萬元，為個人減輕負擔25.04萬元。三是常態化推進藥品和醫用耗材集采工作。已落地執行國家、省級集采藥品737種、高值醫用耗材30類，藥品平均降價超過50%，醫用耗材平均降價超過70%，降費效果明顯。醫保基金直接結算集采藥品及醫用耗材金額4262.97萬元。二級綜合性醫療機構縣醫院、中醫院國談藥品配備率均達到20%以上，做實國家談判藥品購藥“雙通道”。四是規范縣級醫療機構自主定價服務項目價格。審核上報縣醫院、中醫院、婦幼保健院申請自主定價項目精子碎片檢查、中藥蒸汽浴延長治療等15項醫療服務項目價格。

三、強化監督管理，確保醫保基金安全。一是嚴把基金安全持續開展日常監管，保持基金監管高壓態勢。檢查定點醫療機構293家、定點藥店198家。共拒付和追回違規醫保基金760.79萬余元，約談72家，通報批評限期整改24家次；加大行政處罰力度，行政處罰26家處罰金額132.64萬元。二是持續開展醫保綜合智能監管。構建全縣定點醫藥機構“一張網”的門診慢特病智能監控系統。慢病智能監控就診人次20萬余次，攔截不合理使用醫保基金200余萬元。審核省局反饋疑點數據4000余條，追回拒付不合理醫保基金30余萬元。三是強化DRG付費、長護險基金等專項稽核。長護險稽核取消不符合享受待遇117人，收回違規收費1400元。落實DRG付費風險指標預警熔斷管理機制，按照預警次數分類開展約談、掛牌督辦,約談醫療機構3家。完成DRG疑點數據審核3351筆，拒付違規金額67.78萬元。開展異地就醫專項審核，審核違規金額20.37萬元。四是加強社會監督和警示教育。認真開展醫保基金宣傳月活動，召開新聞發布會1次，發放宣傳彩頁2萬張，出動宣傳車10輛次，獎勵投訴舉報3人。組織各定點醫療機構主要負責人及分管負責人開展警示教育2次。

四、精細化管理，提升醫保服務能力。一是推進醫保信息化建設，提升群眾就醫便捷度。2024年，全縣醫保電子憑證激活56.37萬人次，激活率為97.80%，22家定點醫療機構醫保電子憑證覆蓋率達100%，193家定點零售藥店應用醫保電子憑證覆蓋率達100%，二級以上定點醫療機構6家已全部實現醫保碼全流程應用，醫保碼全流程應用覆蓋率達100%。安裝刷連設備40余臺，方便定點醫療醫療機構、參保群眾就醫結算。二是深入開展專項深辦，提升群眾滿意度。2024年共辦理“熱線·首發”工單533件，訴求響應率及群眾滿意率達95%以上；共辦理醫保報銷領域“專項深辦”工單137件，工單量降幅達30.65%，滿意率提升至95.26%。三是優化經辦服務流程，提高醫保服務效能高效辦。將“高效辦成一件事”理念融入醫保各環節，打通部門壁壘，依托政務服務一體化平臺等，集成辦理單位參保登記、職工參保登記、單位參保信息變更登記、新生兒出生等相關高頻次事項，讓企業、群眾減少辦事環節和跑動次數，優化營商環境。落實基層醫保服務站（點）醫保服務清單制度，提高服務能力。強化醫保政策宣傳，精心編制12項專題政策，并印制10萬余份宣傳冊進行下發，提高群眾政策知曉度。四是加強村衛生室管理，提高基層醫保服務能力。積極推進集采藥品進基層全縣268家衛生室，集采進衛生室260家138個品種。對鎮街衛生院及其衛生室普通門診設立一個總控額度，按時撥付至鎮街衛生院，并督促鎮街衛生院及時撥付至村衛生室。優化辦理流程，對重新納入醫保定點一體化村衛生室，開通綠色通道，即時申請，即時納入，確保應納盡納，減少群眾等待時間，促進為民辦實事落地落實。

縣政府網站：趙局長，縣醫保局在2024年全縣醫療保障方面確實做了大量的工作，也取得了一定的工作成效。在這里，請您簡要介紹一下2025年我縣醫保工作重點是什么？

趙勇：好的。下一步縣醫保局主要從以下幾個重點方面開展工作：

一、持續開展參保擴面工作。鞏固提升參保覆蓋率，加強醫保政策宣傳力度。加強稅務、民政、鄉村振興部門的數據銜接，打牢參保宣傳動員、參保登記打牢數據基礎。督促做好困難人群、重殘、大學生、中小學生（含幼兒園）等各類群體參保工作，鞏固提高全民參保覆蓋率。

二、全面加強醫保基金使用常態化監管。落實省、市工作要求，全面壓實定點醫藥機構自我管理主體責任，行業部門主管責任，形成財政、衛健、市場監管等部門齊抓共管的綜合監管格局。做實交叉檢查、專項整治、日常監管、智能監控、社會監督五種常態化監管方式，不斷提升常態化監管工作效能。

三、持續提升醫保服務能力。重點提升基層醫保服務能力，嚴格落實醫保經辦服務清單制度，加強定點醫療機構醫護工作人員和窗口工作人員的醫保政策知識培訓，做到“問必答、答必應、應必果”。

四、深化醫保領域重點改革。持續開展醫用藥品及耗材集采工作、雙通道管理、DRG付費改革等工作，加強改革事項精細化管理，促進醫保工作提質增效。積極協助我縣創建緊密型醫共體，建立和完善醫保基金總額控制下的打包付費制度。

五、加強醫保政策宣傳。持續開展“醫保政策進萬家”、“醫保政策進醫院、入病房、到病床”等宣傳活動，精心制作宣傳小視頻，進一步增強宣傳受眾面，真正讓參保群眾“聽得懂、用得清、辦得明”，切實提升群眾的滿意度、認可度。

縣政府網站：趙局長，感謝您在百忙之中來接受我們的采訪，同時祝我縣醫療保障事業在下一步取得更好的成績，謝謝。

趙勇：謝謝主持人，謝謝大家，感謝社會各界對全縣醫療保障工作的關心和支持，也歡迎大家對醫療保障工作多提寶貴的意見和建議。